Glosario sobre seguro médico

Glosario de los términos más comunes sobre cobertura y servicios médicos


Este glosario proporciona información general. Define los términos médicos que usted puede encontrar. No se trata de una lista completa. Su plan de salud puede definir estos términos en los documentos del plan. Consulte los detalles en los documentos de su plan. ¿No está seguro de dónde buscarlos? Consulte su resumen de beneficios y cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.

Monto permitido
Cuando usted visita al médico, hay un “monto permitido” que el proveedor de servicios médicos está autorizado a facturar. Es el monto máximo en que se basa el pago por los servicios médicos cubiertos.  

Apelación 
Si su empresa de seguro médico niega la cobertura de un reclamo, usted tiene derecho a apelar dicha decisión. Una apelación es una solicitud para que su empresa o plan de seguro médico reconsidere una decisión.

Intermediario 
Un agente o intermediario puede ayudarle a inscribirse en un plan médico. También pueden sugerirle en cuál plan inscribirse. Frecuentemente las empresas de seguros les pagan por inscribir a los consumidores. Sin embargo, esos servicios son gratuitos para usted. Los intermediarios y agentes también pueden ayudar a las empresas pequeñas a escoger planes de salud.

Plan de salud con cobertura catastrófica 
Estos planes son para personas menores de 30 años y quienes califican en base a los ingresos u otros factores. Con estos planes usted generalmente paga primas bajas. Pero los costos que paga por la atención médica son, por lo general, altos.

Programa de Seguro de Salud para Menores 
El programa CHIP brinda atención médica gratuita o a costo reducido a niños/adolescentes hasta los 19 años de edad. El programa está destinado a menores de familias que califican en base a los ingresos.

Coseguro 
Esto es un porcentaje del costo de la atención médica que le corresponderá pagar. Usted tiene que pagar el coseguro más cualquier otro deducible que deba. Por ejemplo, si el monto permitido del plan de salud por una visita al consultorio es de $100 y usted ha cubierto su deducible, un coseguro del 20% significa que usted pagará $20. El seguro médico o plan de salud paga el resto del monto permitido.

Copago 
Se trata de un monto fijo (por ej., $15) que usted paga por un servicio médico cubierto. La mayoría de las veces, usted realiza el pago cuando le brindan el servicio. El monto puede variar con el tipo de servicio médico cubierto. 

Reducción del costo compartido 
Un descuento reduce la cantidad que usted paga por sus deducibles, copagos y coseguro. En otras palabras, usted paga menos por los servicios que le prestan en el consultorio médico, un hospital o una farmacia. Puede obtener dicho descuento si califica en base a sus ingresos y también si selecciona un plan de salud de nivel plata. Los nativos americanos también pueden calificar para otros beneficios de costo compartido. Dichas personas no están obligadas a seleccionar un plan de nivel plata para obtener ese descuento.

Deducible
El monto que usted debe pagar por los servicios de atención médica cubiertos antes de que el plan comience a cubrir los costos. Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000, usted tendrá que pagar $1,000 de su propio bolsillo antes de que el plan comience a cubrir sus costos. El plan paga ciertos servicios al 100% sin aplicar el deducible. 

Dependiente 
Un hijo dependiente es un hijo de hasta 26 años de edad que puede reclamarse como dependiente en la declaración de impuestos del padre o la madre. Cuando usted solicita cobertura médica, incluirá los detalles sobre sus hijos dependientes.

Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión o síntoma que es grave o pone en riesgo su vida. Es tan grave que una persona razonable procuraría atención médica de inmediato para evitarse un daño severo. 

Cuidado en sala de emergencias
Los servicios que le prestan en una sala de emergencias. 

Consejero de inscripciones 
Los consejeros de inscripciones están a su disposición en hospitales, clínicas y escuelas. Ellos le brindan ayuda para orientarlo en el proceso de inscripción. Hay ayuda gratuita a su disposición. 

Beneficios médicos esenciales
Un conjunto mínimo de beneficios cubiertos por todos los planes de salud en el Mercado de Seguros. Eso incluye: 
•    Servicios para pacientes ambulatorios
•    Servicios de emergencia
•    Tratamiento hospitalario
•    Maternidad y cuidado del recién nacido
•    Servicios de salud mental
•    Medicamentos recetados
•    Servicios y dispositivos de rehabilitación
•    Servicios de laboratorio
•    Servicios preventivos y de rutina
•    Cuidado pediátrico

Servicios excluidos
Son los servicios médicos que no paga ni cubre su seguro médico o plan de salud. 

Tribu con reconocimiento federal
Un grupo reconocido por el Departamento del Interior como tribu nativa. Puede incluir a toda tribu, banda, nación, pueblo, aldea, ranchería o comunidad nativa o de aborígenes de Alaska.

Tasa adicional por no tener cobertura de salud
Si usted no tiene seguro médico, podría tener que pagar una tasa adicional al presentar su declaración de impuestos. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, usted no está obligado a pagar la tasa si es miembro de una tribu con reconocimiento federal o si es elegible para obtener servicios a través de un proveedor de Servicios Médicos para Nativos. Puede leer más sobre la tasa adicional en el sitio HealthCare.gov.

Emisión o renovación garantizada
Toda persona que es elegible puede obtener un plan de salud independientemente de su condición de salud, edad, sexo u otros factores. Cualquier persona puede renovar su plan siempre que siga pagando las primas.

Seguro médico
Un seguro médico es un contrato con una compañía de seguros. Usted paga una prima mensual por el seguro médico. A cambio, la compañía de seguros paga algunos de sus costos de atención médica. 

Cuidado de la salud a domicilio
Servicios de cuidado de la salud que se brindan en el hogar del paciente. 

Servicios paliativos
Son servicios para brindar alivio y apoyo a personas en las últimas fases de una enfermedad terminal. Los servicios también pueden incluir la asistencia a la familia del paciente. 

Hospitalización
Cuando le prestan servicios en un hospital, puede que lo admitan como paciente interno. Es posible que usted permanezca en el hospital durante la noche o por cierta cantidad de días.

Atención hospitalaria para paciente externo
Cuando le prestan servicios en un hospital, puede que lo atiendan y usted regrese a su casa en el mismo día. Paciente externo significa que no necesita permanecer internado durante la noche. 

Grupo familiar
Su grupo familiar está compuesto por usted, su cónyuge (si es casado) y todo hijo que usted reclame como dependiente en su declaración de impuestos. Cuando se inscriba en un plan de salud, usted deberá completar algunos detalles sobre su grupo familiar.

Dentro de la red
Una red de planes de salud es el grupo de proveedores contratados por su plan de salud para prestar servicios. Por lo general, usted pagará menos por los servicios médicos prestados por los proveedores de la red del plan. Examine los documentos de su plan para informarse mejor sobre los costos de servicios dentro y fuera de la red. 

Medicaid
Medicaid es un programa estatal que proporciona cobertura médica a personas de ingresos bajos. El programa puede cubrir a adultos, a menores y a personas con discapacidad. Al inscribirse en un plan a través del Mercado de Seguros, usted puede averiguar si califica para dicho programa.

Red
Una red de planes de salud es un grupo de instituciones, médicos y proveedores de servicios. Su empresa de seguro médico los ha contratado para brindarle servicios de salud. Por lo general, la red incluye médicos, hospitales y clínicas a los que usted puede recurrir para le brinden la atención de salud.

Periodo de inscripción abierta
Se trata de un plazo durante el cual las personas pueden inscribirse en planes de salud o renovarlos a través del Mercado de Seguros. Este año, la inscripción abierta comienza el 1 de noviembre de 2015 y finaliza el 31 de enero de 2016. 

Fuera de la red
Una red de planes de salud es el grupo de proveedores contratados por su plan de salud para prestar servicios. Por lo general, usted pagará más por los servicios médicos prestados por los proveedores que no están en la red del plan. Examine los documentos de su plan para informarse mejor sobre los costos de servicios dentro y fuera de la red. 

Costos de bolsillo
Se trata de todo costo que le corresponde pagar a usted por servicios médicos. Cuando visita al médico, puede que pague allí mismo por los servicios en la forma de un copago. O bien, puede que después le envíen una factura por la porción de los costos que deberá pagar. Usted tendrá la obligación de pagar los montos de su deducible y su coseguro. Esos son sus costos de bolsillo.

Límite o máximo de bolsillo
Su plan lo protege estableciendo un límite sobre cuánto le corresponde pagar a usted. Una vez que usted alcanza el máximo de bolsillo del plan, este pagará los servicios cubiertos al 100%. Usted ya no estará obligado a cumplir copagos o coseguros. Pero deberá seguir pagando su prima mensual.

Médico
Un médico que presta directamente o coordina la prestación de una variedad de servicios médicos para un paciente. Hay dos tipos de médicos. Un “M.D.¬¬¬¬¬¬” es un doctor en medicina. Un “D.O.” es un doctor en medicina osteopática. 

Prima 
El monto que debe pagarse por su seguro médico o plan de salud. 

Subsidio para prima/Crédito impositivo para prima
Los subsidios para primas también se conocen como anticipos de crédito impositivo y pueden ayudarlo a pagar un plan de salud. Estos beneficios solo están disponibles a través del Mercado de Seguros. Si usted califica en base a sus ingresos, un subsidio para la prima puede ayudarlo a reducir el costo de la prima de su seguro. Eso significa que usted pagará menos cada mes. O bien, podrá reclamar el crédito cuando presente su declaración anual de impuestos. 

Cobertura de medicamentos recetados 
Un seguro médico o plan de salud que ayuda a pagar el costo de medicamentos recetados.

Medicamentos recetados 
Son los medicamentos que, por ley, requieren una orden médica para despacharse.

Cuidado preventivo
Las visitas médicas de rutina que lo ayudan a mantener su buena salud. Eso incluye controles de rutina, vacunas, exámenes regulares y consejería para prevenir enfermedades y otros problemas de salud.

Atención primaria
Son los servicios médicos para prevenir o tratar enfermedades comunes. Un proveedor de atención primaria (PCP) puede ser un médico, un enfermero, un especialista en enfermería clínica o un médico asistente. El PCP proporciona o coordina los servicios médicos o lo ayuda a acceder a una variedad de ellos.

Proveedor 
Un proveedor médico puede ser un médico, un enfermero, un especialista en enfermería clínica o un médico asistente.

Eventos calificantes de vida
Un cambio en su vida que puede calificarlo para inscribirse en cierta cobertura de salud durante un periodo especial de inscripción. Usted podrá inscribirse en un plan de salud o cambiar el plan si: 
•    se casa o se divorcia
•    tiene un bebé
•    se muda a otro estado
•    pierde otro tipo de cobertura médica
•    obtiene la ciudadanía estadounidense o es admitido como miembro de una tribu con reconocimiento federal
•    hay otras circunstancias especiales en su vida

Periodo de inscripción especial
Se trata de un periodo fuera de la inscripción abierta durante el cual usted puede inscribirse en un plan de salud o cambiarlo. Si en su vida hay cambios calificantes, podrá inscribirse en un plan de salud durante un periodo especial de inscripción de 60 días. Entre dichos cambios se incluye casarse o divorciarse, tener un bebé, perder la cobertura médica y otros eventos especiales.

Especialista
Un médico o proveedor especializado se dedica a cierta área de la medicina o a un grupo de pacientes. Estos profesionales diagnostican, controlan, previenen o tratan ciertos tipos de síntomas y condiciones.

Resumen de beneficios y cobertura
Un resumen fácil de leer que le permite comparar costos y coberturas entre planes de salud. Puede comparar las opciones en base al precio, los beneficios y otras características. También puede consultar dicho resumen al comparar las coberturas para adquirir una. O bien, puede solicitarlo a su compañía de seguro médico.

Cuidado urgente
Es cuando necesita atención médica de inmediato, pero no se trata de una emergencia. 

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